обследование

www.moskva-dent.ru Черный В.В. 02                         Наши специалисты проведут полное обследование всех зубов, полости рта                     

После  завершения  полного внеротового  обследования , включающего обследование шеи  и  визуального осмотра , врач  может  приступить к  обследованию полости  рта . Инструменты ,необходимые для всестороннего обследования полости рта , включают : зонд,двазеркала,марлю 2 на 2 ,ватные  шарики, слюноотсос ,хорошее освещение и  увеличительные  приборы, Проблемные  участки  легко маскируются слюной , поэтому любая  область перед обследованием должна быть предварительно высушена воздушным пистолетом , признаки  кариеса,повышенной стираемости, потемневшие  зубы , заметные припухлости, сломанные зубы и дефекты  реставраций. Кроме  того, врач  должен не пропустить признаки стераемости,эрозии шеек или  дефекты  развития. Любые  необычные изменения цвета  зуба, структуры, консистенции  или контура мягких тканей должны  быть отмечены. Например ,повреждения одонтогенной  природы,  типа  свищевых ходов  или  области  ограниченной гиперемии,  либо  отека  тканей пародонта. Обычно , в основе  образования  свищевого хода лежит  некроз, продуцирующий периапикальное  воспаление, которое приводит к резорбции губчатой  кости,  кортикальной  пластинки  и  надкостницы  и  в   конечном  итоге  достигает  слизистой ,  где  и  открывается. Следует проследить ход свища ,  чтобы определить его источник,  так как  он может находиться вдали  от  места  открытия  свища на  помощь приходит R-графия.пальпация  проводится  для  определения участков чувствительности,  расположенных  в  проекции  причинного  зуба. Чувствительность указывает ,  что  воспаление  периодонтальной связки , окружающей затронутый  зуб, распространилось до надкостницы. Прощупывая  указательным  пальцем  слизистую  оболочку  и  надавливая на  подлежащую  кость, можно обнаружить начинающийся  отек  прежде ,  чем  он  проявится  клинически. Дополнительная  информация о флюктуации  или  уплотнении  мягких  тканей  и  изменениях в структуре  подлежащей  костной  ткани  также  может  быть  обнаружена.  Из-за  индивидуальных различий  бимануальная  пальпация  наиболее  эффективна, так  как  позволяет  врачу  сравнить  левую и  правую  стороны  пациента. 

Чувствительность  зуба при перкуссии  позволяет  заподозрить  воспаление переодонтальной связки.Это  воспаление  может  быть  вызвано  неправильным  прикусом, травмой, воспалением  гайморовой  пазухи,  заболеванием пародонта , или распространением воспаления  пульпы  на  периодонтальную  связку.Перкуссия  не  дает  информации  о  жизнеспособности  пульпы; для  этого  требуется  проведение  температурного  теста  в комплексе  с  электрометрическим  тестом,  которое  оценивают  функциональность, жизнеспособность  нервных  волокон  пульпы.

Перед  исследованием  врач  должен  проинформировать  пациента  о  цели  исследования  и  объяснить,  как  пациент  должен  сообщить  о  появлении  чувствительности.  Исследование  должно  начинаться  с  легко постукивания  ногтем  указательного  пальца , одетого в  перчатку, особенно  если  болезненность  при  накусывании  является  частью основой  жалобы  пациента. Врач  должен  перкутировать  зубы  избирательно,  а  не  в  определенной  последовательности,  начиная  с  наименее  подозрительного , чтобы  пациент не  мог  предвидеть, когда какой  зуб будут  постукивать. Если  пациент не  способен  определить  различия  в  чувствительности  при  перкуссии пальцем,  следует  применить рукоятку  зеркала. Перкуссию каждого  зуба проводят  с  вестибулярного окклюзионной  и  лингвальной  поверхностей. Силу  перкуссии  необходимо постепенно увеличивать,  чтобы  определить разницу  между  здоровым  зубом  и  зубом  с  воспалением  периодонтальной связки.

Положительная реакция на перкуссию не только указывает,что в воспаление вовлечена периодонтальная связка,но и помогает определить степень распространения этого процесса.Степень чувствительности зуба будет пропорциональна интенсивности воспаления.Гистологически нет никакого видимого разделения между апикальной частью ткани пульпы и периодонтальнй связкой.Поэтому воспаление пульпы распространяется на периодонтальную связку.Кроме того, эндотоксин ,цитотоксические продукты и бактерии,поступающие из верхушки корня, могут также спровоцировать воспаление переапикальной области.При хроническом периапикальном воспалении весьма возможно отсутствие реакции на перкуссию.

Подвижность зуба служит индикатором целостности опорно-удерживающего аппарата зуба(то есть определяет наличие воспаления в периодонтальной связке).Как и при перкуссии, необходимо проверить жизнеспособность пульпы, чтобы исключить или подтвердить причастность пульпы ,так как периодонтальное воспаление может быть результатом пазнообразных причин.

Определить подвижность зуба и ее степень можно с помощью двух рукояток зеркал,прикладывая их к противоположным поверхностям щуба и совершая покачивающие движения с вистибуло-оральном направлении.Степень микроподвижности зуба в пределах его альвеолы должна быть также определена.Следует отметить и вертикальное смещение зуба в лунке, для этого зуб вдавливают  в лунку и выявляют его вертикальное смещение.

Подвижность зубов индивидуальна у каждого пациента;следовательно,смещение одного зуба должно быть сопоставлено с подвижностью других зубов.При подвижноси первой степени-определяется едва заметное смещение зуба в горизонтальной плоскости.При подвижности второй степени-горизонтальное смещение до одного миллиметра.При подвижности третьей степени-горизонтальное смещение одного миллиметра  и/или вертикальное смещение.Чтобы определить насколько серьезной является подвижность данного зуба,необходимо сравнить ее  подвижностью других зубов пациента.

Давление оказываемой гнойным экссудатом при остром перирадикулярном абсцессе ,может стать причиой значительной подвижности зуба,но подвижность быстро уходит,как только происходит дренирование абсцесса.Перелом корня,недавняя травма,хронический бруксизм,вредные привычки и ортодонтическое перемещение также являются причинами подвижности зубов.

Обследование пародонта.Хотя подвижность зуба увеличивается при нарушении опорно-удерживающего аппарата ,серьезная потеря костной ткани часто предшествует клиническому обнаружению полости зуба.Чтобы определить уровень прикрепления десны в области каждого зуба ,требуется более чувствительное исследование с помощью калиброванного зонда с закругленной вершиной.Зондирование проводят со всех сторон зуба,включая область фуркации.Результаты должны быть зарегистрированы в истории болезни.

Зондирование пародонта выполняется как бы прощупыванием ,с небольшим давлением с зондом надиоде-сневой борозды.Зондирование должно быть выполнено в области всех зубов,по схеме полного пародонтологического обследеования,чтобы полноценно оценить состояние пародонта у пациента.Широкие карманы со скошенными краями области большинства зубов являются признаком заболевания пародонта.Горизонтальное снижение уровня прикрепления десны в области определенного зуба  у пациента с генерализованным пара-доититом может не столь его беспокоить, как локализованное вертикальное снижение костной ткани, которое часто является признаком вертикального перелома корня.В некоторых случаях дренирование свищвого хода от апекса зуба с некротизированной пульпой в полость рта происходит через периодонтальную связку.Это может привести в образованию узкого глубокого кармана,который закроется сразу после окончания эндодонтического лечения.

Иногда  полезно  с диагностической  целью  ввести  гуттаперчевый  или  серебряный  штифт  в  область  дефекта  десневой  борозды  и  сделать  рентгеновский  снимок ,  чтобы  подтвердить глубину  и  направление  пародонтального кармана.  Для  дифференциальной  диагностики  поражений  пародонтальной  этиологии  от  эндодонтической , необходимо  провести  температурное  и  электрометрическое  исследование  пульпы.

Температурные  тесты  пульпы  ; одним  из  наиболее  частых  признаков ,  связанных  с  симптоматическим  воспалением  пульпы , является  боль  от  температурных  раздражителей .  Некоторые  пациенты  испытывают  боль  при  воздействии  попадания  холода   на  зуб,  но  не  реагируют  на   горячее,  другим  же холод  приносит  облегчение ;  однозначного  ответа  при  определенном  патологическом  состоянии  пульпы  не  существует.Единственное  заключение,  которое  может  сделать  врач  при  извращенной  реакции  зуба  на  термические  раздражители  (чрезмерное  ,  либо  совсем  без  реакции)  то ,  что это  признак  нарушения состояния  здоровья пульпы.

Задача  иннервации любой  части организма состоит  в  предупреждении  о  повреждении ,  которое  уже произошло  или  произойдет.  На  основании  этого  острая  незамедлительная боль  на  термические  раздражители  является  нормальным  явлением  и  входит  в  состав , или   защитных  механизмов  пациента. Интенсивность  боли  пропорциональна  силе  раздражителя , следовательно  даже  зубы  с  неповрежденной  эмалью  будут  реагировать  на  чрезмерной  холод  от  обычного  или  сухого  льда. Если зубы начинают  реагировать  на  раздражители ,  которые  обычно  не  вызывают  боль ,  например  вода  из-под  крана , существует  вероятность  того,  что  зуб  поражен  кариесом, сломан, либо  имеет  дефект реставрации,  стераемость  либо снижение высоты десневого  края , вызванного заболеванием  пародонта. Кроме  того повышена  реакция на  температурные  раздражители  может указывать на  сниженный порог болевой  чувствительности  из-за  воспаления  пульпы (например , если боль проявилась сразу  после выполнения реставрации).  В  этом  случае ,  решение  заключается  не  в  том, чтобы  убить посыльного удалением  тканей  пульпы;  скорее  решение  состоит  в том ,  чтобы удалить  причину чувствительности  дентина,  запечатыванием  дентинных трубочек  и  временным восстановлением  материалом ,  например  промежуточным  реставрационным  материалом. Если  реставрация  выполнена недавно, сначала врач  должен  просто подождать, не пройдет  ли  острое  воспаление  за  короткое  время.

Если  основная  жалоба-боль на  температурные  раздражители , обычно холод, врач  должен перед проведением температурного  теста изолировать  подозреваемый  зуб от  соседних. В упомянутом  выше  случае  пациент жалуется на  боль от  холода , таким  образом, пульпа бесспорно является  жизнеспособной. Ступенчатый  метод применения  раздражителей  помогает  избежать неоправданного причинения  пациенту  боли. Направленный  воздух ,  затем  вода из  пистолета, при изоляции зуба коффердамом,  и  ванночка  с  холодной водой  должны  быстро выявить  причинный  зуб. Напротив,  когда пациент не предъявляет  жалоб  на  чувствительность  от холодного,  следующие  методы  с  использованием  холода  проводят  для определения  жизнеспособности пульпы.

Тест  на  холодное  ;  существуют  различные  методы  оценки  с  использованием холода. Наиболее часто применяются  : ледяные  палочки,  различные  сжатые  газы  и  сухой  лед. Замораживание  воды в пластмассовых  колпачках  от  игл  для  подкожных  инъекций помогает  сформировать ледяные  палочки. При необходимости  врач вынимает  одну  из  морозилки  и крепко держит  в  руке в течении нескольких  минут. Это приводит  к подтаиванию наружной  стороны  палочки для того, чтобы ее можно  было извлечь и захватить марлей  размером 2 на 2 . Ледяную  палочку немедленно  прикладывают  к средней  трети вестибулярной  поверхности  зуба  или к  любой  открытой части, если  зуб покрыт коронкой   и держат  в  течении 5 секунд  или  пока пациент не почувствует  боль.

Этилхлорид в форме аэрозоля обычно используется в медицине для охлаждения кожи.Его применение для оценки состояния пульпы больше не рекомендуется, потому ,что он менее эффективен чем сухой лед или дихлордифторметан, который является охладителем R-12 и выпускается в виде аэрозоля (ENDO-1CEV18) Производство дихлордифторметана ,который имеет температуру кипения-21,6F был запрещен  в Соединенных Штатах 1 января 1996 года по экологическим соображениям; тем не менее его упомянули потому, что в некоторых странах все еще разрешено его использовать. На замену дихлордифтометана изготавливают тетрофторэтан,который является безхлористым фторуглеродным хладагеном R-134a   и известен как Green Endo-Ice. Но исследований оказывающих его эффективность по сравнению с другими методами не существует. Green Endo-Ice также имеет шарик или аппликатор, который затем сразу прикладывают к средней трети вестибулярной поверхности коронки зуба.Шарик держат в контакте в течении 5 секунд,или пока пациент не почувствет боль.Сухой лед в форме палочек имеет очень низкую температуру (--77,7 С,-108 F) -это самый эффективный метод оценки жизнеспособности пульпы .Его применение не приводит к трещинам или поверхностным нарушениям эмали,а также к патологическим изменениям в пульпе.Диоксид углерода выпускается в специальных шприцах в которых он преобразован в снег.Он выдавливается при помощи поршня на ватный шарик или марлевый тампон и сразу прикладывается к средней третивестибулярной поверхности коронки зуба на  2 секунды  или пока пациент не начнет чувствовать боль.

Изоляция зубов с помощью коффердама и орошение каждого зуба талой водой из шприца в течении 5 секунд, менее удобно чем использование аэрозоля ,но зато позволяет наиболее точно определить реакцию ,так как при этой методике одновременно охлаждаются все поверхности зуба.

Тест на горячее.Наряду с тестами на холодное было предложено много методов с использованием высокой температуры для оценки зубов. Из них наиболее часто используемые методы -нагревание зубов с помощью палочек из гуттаперчи и орошение горячей водой. Нагревание палочек из гуттаперчи более удобно в использовании, но орошение горячей водой дает самый точный результат.

Палочки толщиной в три дюйма делают из гуттаперчи.перед использованием этого метода зубы ,которые будут исследоваться ,покрывают вазелином ,чтобы предотвратить прилипание разогретой гуттаперчи.Гуттаперчевую палочку нагревают над пламенем пока она не станет мягкой и не начнет блестеть(метод Grossman),но не так,чтобы она стала слишком мягкой и начала течь.Обычно прикладывание нагретой палочки к средней трети вестибулярной поверхности коронки зуба вызывает ответ менее чем за 2 секунды.5 секундная аппликация приводит к повышению температуры в области дентино-пульпарной границы менее чем за  2 градуса ,поэтому маловероятно,что это может привести к повреждению пульпы

Подобно орошению холодной водой,орошение горячей водой требует изоляции зубов коффердамом ,что позволяет индивидуально оценить каждый зуб. Зуб орошают теплой водой из пластмассового шприца в течении 5 секунд или пока пациент не начнет чувствовать боль.Если основная жалоба пациента-боль в ответ на высокую  температуру,чтобы избежать причинения дополнительной боли пациенту ,следует постепенно увеличивать температуру (если ответ не получен),а не начинать сразу с горячей воды.Хотя методы холодного и горячего являются трудоемкими,их точность немного выше по сравнению с аппликацией разогретой гуттаперчи или ледяных палочек.Использование воды помогает создать контакт со всей коронкой зуба,а не только с одной поверхностью.Даже когда зуб восстановлен полной коронкой(металлической или фарфоровой),создается достаточный контакт для нагревания или охлаждения пульпы.Кроме того,холодное и горячее орошение предотвращают повреждение зуба от резких температурных перепадов.